Описание кейса

27-летняя женщина с болью в животе справа внизу живота и позывами к движению

Яап ван Рит (врач общей практики) и Мелиса Борг и Морин ван дер Шинкель (аспирант)

Тестирование CRP-Point of Care (POCT) создает соблазн обнаружить или исключить воспалительные состояния с помощью укола пальца. Например, в случае молодой женщины с подозрением на аппендицит было выбрано определение СРБ; Ложная безопасность или правильная оценка тяжести заболевания?

CRP-POCT официально валидирован только для лечения пневмонии и дивертикулита, но не для диагностики аппендицита. Стандарт NHG при боли в животе у детей также не рекомендует использовать измерение СРБ. Подводный камень определения СРБ при подозрении на аппендицит проиллюстрирован следующим случаем на нашем посту врача общей практики.

В воскресенье утром обратилась 27-летняя женщина с чистым анамнезом, которая страдала от болей в животе в ночь с субботы на воскресенье. В общей сложности в это воскресенье между этим пациентом и HAP было три контакта.

1. Контакт по телефону: Боль внизу справа живота с иррадиацией в спину и позывами к движению. Миссис не болеет, у нее нет температуры, ее не тошнит. Мочеиспускание и дефекация не нарушаются. Парацетамол не дал никаких улучшений.

Применение: ацетаминофен и ибупрофен. Свяжитесь еще раз и просмотрите на HAP, если это не поможет.

• Два часа спустя на HAP: Дама не больна, но ей больно. Боль в нижней правой части живота/спины. Сейчас женщину тошнит, температуры нет, боли при транспортировке нет. Физикальное обследование показывает боль при давлении в правой нижней части живота/боковом пунктуме максимум по Мак-Берни, боль при освобождении отсутствует. Температуры нет. Моча: Следы эри, далее гб. Кроме того, определяется СРБ: 14 мг/л.
  Политика: Ожидаемая, повторная оценка в случае увеличения жалоб и в противном случае завтра через вашего собственного врача общей практики, возможно. повторить СРБ.

• Ранний вечер: Симптомы не изменяются, обезболивание не помогает. Просьба о помощи заключается в более сильном обезболивании. Физикальное обследование показывает упругость живота, боль при давлении в правой нижней части живота, боль при расслаблении, боль при контралатеральном расслаблении, а также раздражение поясничной мышцы. Лихорадки нет (37,2). Кроме того, определяется СРБ: 80 мг/л. Поскольку женщина не больна, с другими стабильными параметрами, врач общей практики решает не представлять ее в отделение неотложной помощи, поскольку нет показаний к экстренной операции.

Политика: Посоветуйте завтра обратиться в отделение неотложной помощи через своего семейного врача. В случае появления тревожных симптомов ее просят снова обратиться в HAP или в скорую помощь. На следующий день при поступлении выясняется, что имеется перфоративный аппендицит с перитонитом.

Для ГП 3 диагноз аппендицита был ясен. Однако никакого контакта с дежурным хирургом установить не было. Из предыдущего опыта мнение дежурного терапевта было таково, что хирург не хочет видеть больных пациентов, у которых нет температуры вечером.

Недавний обзор литературы о ценности СРБ-теста у детей с подозрением на аппендицит показывает, что:

Чувствительность низкого СРБ в зависимости от порогового значения (5-10 мг/л) колеблется от 64,6% до 95,4% (последний процент принадлежит отобранной популяции, все из которых с высокой априорной вероятностью перенесли аппендэктомию). Специфичность СРБ в популяциях была очень низкой (от 24,5% до 58,2%). Не было найдено ни одного исследования, основанного на популяции первичной медико-санитарной помощи; Клиническая картина, как правило, прогрессирует у пациентов, направленных на лечение, так что продолжительность заболевания, как правило, больше, чем у пациентов первичного звена. При многократном измерении СРБ в течение долгого времени можно было продемонстрировать увеличение СРБ с увеличением продолжительности симптомов, и, следовательно, чувствительность повышалась. Также наблюдалась более высокая диагностическая ценность по сравнению, например, с лейкоцитами. Во всех популяциях было обнаружено значительно более высокое значение СРБ при осложненных аппендитидах по сравнению с неосложненными аппендитидами.

В целом, СРБ оказался недостаточно надежным в исключении диагноза аппендицита. Насколько мы можем судить, нет ни одного исследования, которое могло бы показать, что СРБ может предсказывать сложное течение.

Выводы:

• СРБ-ПОКТ при аппендиците не валидирован для первичной медико-санитарной помощи, поэтому не определяйте!
• Исследования второй линии также показывают, что чувствительность (и специфичность) низкого уровня СРБ для диагностики аппендицита слишком низка как для исключения, так и для демонстрации расстройства.
• В случае пациента, который не болен с подозрением на аппендицит, свяжитесь с дежурным хирургом и обсудите, когда пациент может быть доставлен в отделение неотложной помощи; Например, обращение на следующее утро трезвым в отделение неотложной помощи, раньше, когда становится хуже. Заранее предоставьте рекомендательное письмо.

Назад к обзору