وصف حالة الانفصال يؤدي إلى تعديل NTS
18-01-2022 -بقلم ماري ويتمان – مديرة الحالة لجنة التحقيق الإقليمية
رجل يبلغ من العمر 72 عاما (متأخر) يتصل بالبريد عبر خط الطوارئ حوالي الساعة السادسة والنصف ، في نهاية فترة ما بعد الظهر. خرج الرجل لبضع دقائق لكنه استعاد وعيه. ممرضة الفرز يسأل المريض على الخط ويفعل الفرز 1. يقول جنتلمان إنه يشعر الآن بصحة جيدة مرة أخرى. نتيجة لذلك ، تم الاتفاق على استدعاء المريض مرة أخرى وسيتم إجراء الفرز مرة أخرى حتى لا يظل خط الطوارئ مشغولا.
بعد ذلك بقليل ، تتصل ممرضة الفرز بمريض تلقى العلاج الكيميائي في الأسبوع الماضي. الرجل يشعر بصحة جيدة مرة أخرى ويريد في الواقع الذهاب في نزهة على الأقدام. هناك نصيحة أخرى للفرز والرعاية الذاتية مع شبكة أمان هي النتيجة النهائية. بالإضافة إلى ذلك ، من المتفق عليه أن يتصل الرجل أيضا بالطبيب المعالج بالمستشفى.
في الساعة السابعة من مساء ذلك اليوم ، يتصل قسم الطوارئ في LUMC ويبلغ عن وفاة هذا المريض.
مع مثل هذا التطور والمكالمة الهاتفية من قسم الطوارئ ، عادة ما يكون العاملون في مجال الرعاية الصحية خائفين. ماذا افتقدنا وماذا حدث؟ هذه هي الأسئلة التي يمكن أن تصبح على الفور جزءا لا يتجزأ من أذهان الموظفين. حققت لجنة التحقيق في هذه القضية نيابة عن إدارة De LIMES. مثل هذا التحقيق – الذي يتم فيه تقشير كل لحظة اتصال وكل موعد بدقة – يساعد على توضيح سياق الحدث إلى حد كبير. في بعض الأحيان يتعين على المرء أن يستنتج أن النتائج لا مفر منها. كان سبب وفاة هذا المريض في نهاية المطاف الانسدادات الرئوية الهائلة. ومع ذلك ، فإن هذه الحالة لا تزال تعطي مجالا لتشديد النظام.
في المقام الأول ، الفكرة هي إبقاء المرضى الذين يتصلون بخط الطوارئ في النظام وعدم معاودة الاتصال بهم مرة أخرى. تم بالفعل تكييف هذه الطريقة نتيجة لحالة أخرى. يتم الآن إعادة المكالمات التي لا يبدو أنها تنتمي إلى خط الطوارئ إلى قائمة الانتظار. بالمناسبة ، كانت هناك ظروف خاصة في هذه الحالة لأن المريض وشريكه لم يكن لديهما هاتف معهما.
كانت شكوى الدخول في الفرز هي “الانهيار” أو الخطف. لم يتم طرح أي أسئلة حول ما سبقها. وخلال التحقيق، طرح أعضاء لجنة التحقيق سؤالا عما كانت عليه الفترة التي سبقت الاغتصاب. هل كانت حادة؟ ماذا كان يفعل سيدي عندما حدث ذلك؟ مع إجابات على هذه الأسئلة ، قد يتوفر المزيد من المعلومات حول طبيعة الانهيار. هل يمكن أن يقدم NTS (نظام الفرز الهولندي) مزيدا من الدعم في هذا مع الفرز؟ من خلال رئيس اللجنة ، تم تقديم هذه النقطة (البداية الحادة) إلى هيئة تحرير NTS. فيما يلي رد هيئة التحرير:
قرار هيئة التحرير:
في أسئلة الدعم [TC] ، أضف “بداية حادة”: ما الذي شعرت به قبل مغادرتك؟ ما هي الشكاوى التي كانت لديك قبل مغادرتك؟
الدافع: مع تقييم أكثر شمولا لسبب السكتة الدماغية ، تصبح ممرضة الفرز أكثر وعيا بالشدة المحتملة للسكتة الدماغية.
نتيجة لهذه الحالة ، سيتم تعديل NTS. يسر اللجنة أن هذا التعديل يجعل العمل أكثر أمانا لجميع ممرضات الفرز. سيتم تحقيق ذلك مع الإصدار الجديد من NTS.
الرجوع إلى النظرة العامة