Fallbeschreibung des Breakaways führt zur NTS-Anpassung
18-01-2022 -von Marry Witteman – Fallmanagerin des Regionalen Ermittlungskomitees
Ein 72-jähriger Mann (zu spät) ruft am späten Nachmittag gegen halb sechs über die Notrufnummer an. Der Herr ging für ein paar Minuten hinaus, hatte aber das Bewusstsein wiedererlangt. Die Triage-Krankenschwester fragt den Patienten in der Leitung und führt eine 1. Triage durch. Gentleman sagt, er fühle sich jetzt wieder gut. Infolgedessen wird vereinbart, dass der Patient zurückgerufen wird und die Triage erneut durchgeführt wird, damit die Notrufnummer nicht besetzt bleibt.
Wenig später ruft die Triage-Krankenschwester eine Patientin zurück, die in der vergangenen Woche eine Chemotherapie erhalten hatte. Dem Herrn geht es wieder gut und er möchte eigentlich spazieren gehen. Es gibt eine weitere Triage und Selbstfürsorge-Ratschläge mit einem Sicherheitsnetz sind das Endergebnis. Darüber hinaus wird vereinbart, dass sich der Herr auch mit dem behandelnden Arzt des Krankenhauses in Verbindung setzt.
Um sieben Uhr abends ruft die LUMC-Notaufnahme an und meldet den Tod dieses Patienten.
Angesichts einer solchen Entwicklung und des Anrufs aus der Notaufnahme sind die Mitarbeiter des Gesundheitswesens in der Regel verängstigt. Was haben wir verpasst und was ist passiert? Das sind Fragen, die sich sofort in den Köpfen der Mitarbeiter verankern können. Der Untersuchungsausschuss untersuchte diesen Fall im Auftrag der Geschäftsführung von De LIMES. Eine solche Untersuchung – bei der jeder Moment des Kontakts und jeder Termin akribisch herausgeschält wird – hilft in hohem Maße, den Kontext eines Ereignisses zu klären. Manchmal muss man zu dem Schluss kommen, dass die Ergebnisse unausweichlich sind. Die Todesursache dieses Patienten waren letztendlich massive Lungenembolien. Dennoch gab dieser Fall noch Raum für eine Verschärfung des Systems.
In erster Linie geht es darum, Patienten, die bei der Notrufnummer anrufen, im System zu halten und nicht wieder zurückzurufen. Diese Methode wurde bereits aufgrund eines anderen Falles angepasst. Anrufe, die nicht auf die Notrufnummer zu gehören scheinen, werden nun wieder in die Warteschleife gestellt. Im Übrigen lagen in diesem Fall besondere Umstände vor, weil der Patient und seine Partnerin kein Telefon dabei hatten.
Die Eingangsbeschwerde bei der Triage lautete “Zusammenbruch” oder “Reißen”. Es wurden keine Fragen darüber gestellt, was ihm vorausging. Während der Ermittlungen stellten die Mitglieder des Untersuchungsausschusses die Frage, wie die Vorgeschichte der Vergewaltigung gewesen sei. War es akut? Was tat Sir, als es passierte? Mit Antworten auf diese Fragen könnten mehr Informationen über die Art des Einsturzes verfügbar werden. Könnte das NTS (Dutch Triage System) bei der Triage mehr Unterstützung bieten? Durch den Vorsitzenden des Komitees wurde dieser Punkt (Akuter Anfang) der Redaktion des NTS vorgelegt. Nachfolgend die Antwort der Redaktion:
Entscheidung der Redaktion:
Fügen Sie in den [TC]-Supportfragen “Akuter Beginn” hinzu: Was haben Sie vor Ihrer Abreise gefühlt? Welche Beschwerden hattest du, bevor du gegangen bist?
Motivation: Mit einer umfassenderen Beurteilung der Schlaganfallursache wird sich die Triage-Krankenschwester der möglichen Schwere des Schlaganfalls bewusster.
In diesem Fall wird das NTS angepasst. Das Komitee freut sich, dass diese Anpassung die Arbeit für alle Triage-Krankenschwestern sicherer macht. Dies wird mit der neuen Version des NTS realisiert.
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