Описание случая пробоя приводит к корректировке NTS
18-01-2022 -Автор: Мэри Виттеман – куратор Следственного комитета по региону
72-летний мужчина (поздно) звонит на пост по линии экстренной помощи около половины шестого, в конце дня. Джентльмен вышел на несколько минут, но пришел в себя. Медсестра по сортировке спрашивает пациента на линии и проводит 1-ю сортировку. Джентльмен говорит, что сейчас он снова чувствует себя хорошо. В результате договариваются о том, что пациенту будет перезван и сортировка будет проведена повторно, чтобы линия неотложной помощи не оставалась занятой.
Чуть позже медсестра перезванивает пациенту, прошедшему химиотерапию на прошлой неделе. Джентльмен снова чувствует себя хорошо и действительно хочет прогуляться. Есть еще один совет по сортировке и уходу за собой с помощью страховочной сетки – это конечный результат. Кроме того, оговаривается, что джентльмен также свяжется с лечащим врачом больницы.
В семь часов вечера из отделения неотложной помощи LUMC звонят и сообщают о смерти этого пациента.
При таком развитии событий и телефонном звонке из отделения неотложной помощи медицинские работники, как правило, напуганы. Что мы упустили и что произошло? Это вопросы, которые могут сразу заселиться в сознании сотрудников. Следственный комитет расследовал это дело по поручению руководства De LIMES. Такое исследование, в котором каждый момент контакта и каждая встреча скрупулезно фиксируются, помогает в значительной степени прояснить контекст события. Иногда приходится делать вывод, что исход неизбежен. Причиной смерти этого пациента в конечном итоге стала массивная тромбоэмболия легочной артерии. Тем не менее, этот случай все же дал возможность ужесточить систему.
Во-первых, идея состоит в том, чтобы сохранить пациентов, которые звонят на линию экстренной помощи, в системе и не перезванивать им снова. Этот метод уже был адаптирован в результате другого случая. Звонки, которые не относятся к линии экстренной помощи, теперь помещаются обратно в очередь. Кстати, в данном случае были особые обстоятельства, потому что у пациента и его партнера не было с собой телефона.
Жалоба на входе при сортировке была «коллапс» или «рывок». Никаких вопросов о том, что этому предшествовало, не задавалось. В ходе следствия члены следственного комитета задавались вопросом о том, как проходила подготовка к изнасилованию. Была ли она острой? Что делал сэр, когда это произошло? С ответами на эти вопросы может появиться больше информации о природе обрушения. Может ли NTS (Голландская система сортировки) предложить больше поддержки в этом вопросе с помощью сортировки? Через председателя комитета этот пункт (Острое начало) был внесен в редакцию НТС. Ниже приводится ответ редакции:
Решение редакционной коллегии:
В вопросах поддержки [TC] добавьте «Острое начало»: Что вы чувствовали перед отъездом? Какие жалобы у вас были перед отъездом?
Мотивация: При более обширной оценке причины инсульта сортировочная медсестра становится более осведомленной о возможной тяжести инсульта.
В результате этого дела НТС будет скорректирована. Комитет рад тому, что эта корректировка делает работу более безопасной для всех медсестер, занимающихся сортировкой. Это будет реализовано в новом выпуске NTS.
Назад к обзору