Fallmedikation Kontrolle
26-09-2023 -Tochter ruft HAP für Vater mit metastasiertem Dickdarmkarzinom (einschließlich Herzinsuffizienz, COPD und Lungenkarzinom bei VG) an. Für diesen Patienten wurde bereits eine Palliativpflegerichtlinie vom Hausarzt des Patienten implementiert. Seit einigen Stunden ist Vater (im Laufe des Abends) unruhig geworden. Wie mutig. Vater ist seit einiger Zeit auf der Morphiumpumpe wegen Schmerzen und allgemeiner Verschlechterung. Tagsüber hatte ich einen guten Tag, aber am Abend änderte sich das Bild langsam. Die häusliche Pflege wurde immer noch durchgeführt, es gab keine Details an diesem Nachmittag.
± 22.00/23.00 Uhr: Arztbesuche, gut zugänglicher Patient etwas unruhig. Keine Schmerzen. Arbeitsdiagnose von Unruhe in Morphium; Aufgrund der geschlossenen Apotheke um diese Zeit wurde Haldol IM 5 mg verabreicht. Rat z.n. nochmals, wenn die Unruhen anhalten.
± 5:30 Uhr: 2der Besuchsarzt. Am frühen Morgen ruft die Tochter erneut den HAP an, weil die Impfung nicht wirklich geholfen hat; der Patient bleibt unruhig und will immer aus dem Bett aufstehen; Ich habe nicht geschlafen; greift jetzt auch nach dem Bauch; aber CAD endet gut; Bijbolus-Morphium hilft auch nicht. Dieser Arzt gibt 10 mg Haldol als Antwort auf den Rat des vorherigen Arztes.
± 8:15 Uhr: Ich rief meinen eigenen Hausarzt an; muss jetzt nicht kommen, sagt ein Arzt, sagt die Familie. Bei der Ankunft sehr unruhiger Patient; zugänglich, aber verwirrt; Bettpapagei in Aufregung in Stücke gerissen; Bijbolus Morphin ohne Erfolg; war bereits von der Familie erledigt worden; Bauch geschmeidig, grau schmerzhaft männlich, Rochet, Puls 150/min; Dann geben Sie Midazolam SC, nach einer guten Dosis nur langsam. Dies führte zu einem Plan für eine palliative Sedierung.
Es sollte eine Ersatzkassette mit Midazolam im Kühlschrank sein, da erwartet wurde, dass sich der Zustand des Patienten kurzfristig verschlechtern würde und eine palliative Sedierung erforderlich war. Erst dann kommt ans Licht, dass der Patient kein Morphium in der Pumpe, sondern Midazolam hatte! Dies geschah also an diesem Nachmittag, als ich eine neue Kassette von der häuslichen Pflege einlegte. Die Unruhe des Patienten wurde also durch Schmerzen verursacht und konnte sich aufgrund der Schlafmittel nicht mehr richtig ausdrücken. Nachdem der Patient den Medikationsfehler entdeckt hatte, erhielt er Flumezenil IV als Gegenmittel. Der Patient wachte auf, war aber immer noch unruhig. In der Zwischenzeit war die richtige Morphin-Kassettenpumpe wegen der Schmerzen wieder gestartet worden. Im Laufe des Tages Atemnot und Zunahme der Beschwerden. Wahrscheinlich aufgrund einer Herzinsuffizienz bei dem Patienten, der durch die schwierige Nacht mit starken Schmerzen verschlimmert wurde. Der Patient starb schließlich an diesem Abend. Ruhig nach einer einmaligen Midazolam-Dosis gegen 15.00 Uhr neben der Morphinpumpe. Angesichts dessen habe ich dies der Aufsichtsbehörde gemeldet. Alle Beteiligten informiert.
Für Ärzte gibt es einen Kontrollpunkt!! Bei diesem Patienten hätte das Leiden erspart bleiben können, wenn der Fehler bei diesem Patienten früher erkannt worden wäre. Kopieren Sie auch nicht einfach Ratschläge/Pläne des vorherigen Hausarztes.
Die Apotheke wird Aufkleber auf Etiketten mit Farben klarer machen. Wird innerhalb eines Tages arrangiert. Der Fall wurde auch unter den Apothekern diskutiert.
In der häuslichen Pflege werden Kollegen erneut (digital) nach Medikamentenwechselpumpen suchen.
Für mich als Allgemeinmediziner – wenn eine Midazolam-Kassette zur Hand ist, lassen Sie sie von der Familie in eine Gemüseschublade legen und nicht mit der Morphinkassette.
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