Fallbeschreibung

27-jährige Frau mit Bauchschmerzen im rechten Unterbauch und Bewegungsdrang

von Jaap van Riet (Allgemeinmediziner) und Melisa Borg und Maureen van der Schinkel (Doktorandin)

Der CRP-Point-of-Care-Test (POCT) macht es verlockend, entzündliche Erkrankungen mit einem Fingerstich zu erkennen oder auszuschließen. Bei einer jungen Frau mit Verdacht auf Blinddarmentzündung wurde beispielsweise eine CRP-Bestimmung gewählt; Falsche Sicherheit oder richtige Einschätzung der Schwere der Erkrankung?

Das CRP-POCT ist offiziell nur für Lungenentzündung und Divertikulitis validiert und nicht für die Diagnose einer Blinddarmentzündung. Der NHG-Standard bei Bauchschmerzen bei Kindern empfiehlt auch nicht die Verwendung einer CRP-Messung. Die Falle einer CRP-Bestimmung bei Verdacht auf eine Blinddarmentzündung wird durch den folgenden Fall in unserem Hausarzt veranschaulicht.

Am Sonntagmorgen meldete sich eine 27-jährige Frau mit einer sauberen Vorgeschichte, die in der Nacht von Samstag auf Sonntag unter Bauchschmerzen gelitten hatte. Insgesamt gibt es an diesem Sonntag drei Kontakte zwischen diesem Patienten und dem HAP.

1. Telefonischer Kontakt: Schmerzen im rechten Unterbauch mit Ausstrahlung auf den Rücken und Bewegungsdrang. Frau ist nicht krank, hat kein Fieber, hat keine Übelkeit. Die Entleerung und der Stuhlgang sind ungestört. Paracetamol hat keine Besserung gebracht.

Richtlinie: Paracetamol und Ibuprofen. Wenden Sie sich erneut an HAP und überprüfen Sie HAP, wenn dies nicht hilft.

• Zwei Stunden später auf HAP: Die Dame ist nicht krank, aber sie hat Schmerzen. Schmerzen im rechten Unterbauch/Rücken. Der Dame ist jetzt übel, sie hat kein Fieber und es gibt Transportschmerzen. Die körperliche Untersuchung zeigt Druckschmerzen im rechten Unterbauch/Flankenpunkt, maximal Mc Burney, kein Entspannungsschmerz. Kein Fieber. Urin: Spuren von Ery’s, weitere gb. Zusätzlich wird ein CRP bestimmt: 14 mg/l.
  Richtlinie: Erwartungsvoll, Neubewertung bei Zunahme der Beschwerden und ansonsten morgen über Ihren eigenen Hausarzt mit möglicherweise. CRP wiederholen.

• Früher Abend: Die Symptome bleiben unverändert, Schmerzlinderung hilft nicht. Die Bitte um Hilfe ist eine stärkere Schmerzlinderung. Die körperliche Untersuchung zeigt einen geschmeidigen Bauch, Druckschmerzen im rechten Unterbauch, Entspannungsschmerzen, kontralaterale Entspannungsschmerzen, auch Psoas-Reizung. Kein Fieber (37,2). Zusätzlich wird ein CRP bestimmt: 80 mg/l. Da die Dame nicht krank ist und ansonsten stabile Parameter hat, beschließt der Hausarzt, sie nicht in der Notaufnahme vorzustellen, da keine Indikation für eine Notoperation besteht.

Richtlinie: Beratung morgen Vorstellung der Notaufnahme über Ihren eigenen Hausarzt. Bei Alarmsymptomen wird sie gebeten, sich erneut an die HAP oder die Notaufnahme zu wenden. Am nächsten Tag stellt sich bei der Aufnahme heraus, dass eine perforierte Blinddarmentzündung mit Peritonitis vorliegt.

Für Hausarzt 3 war die Diagnose einer Blinddarmentzündung eindeutig. Es wurde jedoch kein Kontakt mit dem diensthabenden Chirurgen hergestellt. Aus früheren Erfahrungen war die Meinung des diensthabenden Hausarztes, dass der Chirurg abends keine kranken Patienten sehen möchte, die kein Fieber haben.

Eine kürzlich durchgeführte Literaturrecherche nach einem PICO über den Wert eines CRP-Tests bei Kindern mit Verdacht auf Blinddarmentzündung zeigt, dass:

Die Sensitivität eines niedrigen CRP in Abhängigkeit vom Cut-off-Wert (5-10 mg/L) liegt zwischen 64,6 % und 95,4 % (letzterer Prozentsatz gehört zu einer ausgewählten Population, die sich alle einer Appendektomie mit hoher A-priori-Wahrscheinlichkeit unterzogen haben). Die Spezifität von CRP in den Populationen war sehr gering (24,5 % bis 58,2 %). Es wurde keine Studie gefunden, die auf einer Grundversorgungspopulation basierte; Das Krankheitsbild ist bei den überwiesenen Patienten in der Regel weiter fortgeschritten, so dass die Krankheitsdauer in der Regel länger ist als bei Patienten in der Primärversorgung. Wenn mehrere CRP-Messungen im Laufe der Zeit durchgeführt wurden, konnte ein Anstieg des CRP mit einer Verlängerung der Symptomdauer nachgewiesen und damit die Sensitivität erhöht werden. Es wurde auch ein höherer diagnostischer Wert im Vergleich zu beispielsweise Leukozyten beobachtet. In allen Populationen wurde ein signifikant höherer CRP-Wert bei komplizierten Appenditiden im Vergleich zu unkomplizierten Appenditiden gefunden.

Alles in allem war das CRP nicht zuverlässig genug, um die Diagnose einer Blinddarmentzündung auszuschließen. Soweit wir sehen können, gibt es keine bekannte Studie, die zeigen könnte, dass das CRP einen komplizierten Verlauf vorhersagen könnte.

Takeaways:

• CRP-POCT für Blinddarmentzündung nicht für die Primärversorgung validiert, also nicht bestimmen!
• Die Zweitlinienforschung zeigt auch, dass die Sensitivität (und Spezifität) eines niedrigen CRP für die Diagnose einer Blinddarmentzündung sowohl für den Ausschluss als auch für den Nachweis der Erkrankung zu gering ist.
• Wenden Sie sich bei einem Patienten, der nicht an Blinddarmentzündung erkrankt ist, an den diensthabenden Chirurgen und besprechen Sie, wann der Patient in der Notaufnahme vorgestellt werden kann. z.B. Vorstellung am nächsten Morgen nüchtern in der Notaufnahme, früher, wenn kränker wird. Stellen Sie im Voraus ein Überweisungsschreiben zur Verfügung.

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