Opis przypadku

27-letnia kobieta z bólem brzucha w prawym podbrzuszu i parciem na ruch

Jaap van Riet (lekarz rodzinny) oraz Melisa Borg i Maureen van der Schinkel (doktorantka)

Badanie CRP (POCT) sprawia, że kuszące jest wykrycie lub wykluczenie stanów zapalnych za pomocą nakłucia palca. Na przykład w przypadku młodej kobiety z podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego wybrano oznaczenie CRP; Fałszywe zabezpieczenie czy prawidłowa ocena ciężkości choroby?

CRP-POCT jest oficjalnie zwalidowany tylko w przypadku zapalenia płuc i uchyłków, a nie w diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego. Standardowy ból brzucha NHG u dzieci również nie zaleca stosowania pomiaru CRP. Pułapkę oznaczania CRP w przypadku podejrzenia zapalenia wyrostka robaczkowego ilustruje następujący przypadek w naszym poście lekarza rodzinnego.

W niedzielę rano zgłosiła się 27-letnia kobieta z czystą historią, która cierpiała na bóle brzucha w nocy z soboty na niedzielę. W sumie w niedzielę doszło do trzech kontaktów między tym pacjentem a HAP.

1. Kontakt telefoniczny: Ból w prawej dolnej części brzucha z promieniowaniem do pleców i parcia na ruch. Pani nie jest chora, nie ma gorączki, nie ma mdłości. Oddawanie moczu i wypróżnianie odbywa się bez zakłóceń. Paracetamol nie przyniósł żadnej poprawy.

Polityka: Paracetamol i ibuprofen. Skontaktuj się ponownie i przejrzyj na HAP, jeśli to nie pomoże.

• Dwie godziny później na HAP: Pani nie jest chora, ale cierpi. Ból w prawym dolnym podbrzuszu/plecach. Pani ma teraz mdłości, nie ma gorączki i pojawia się ból transportowy. Badanie fizykalne wykazuje ból uciskowy w prawym podbrzuszu/boku, punctum maksimum Mc Burney, brak bólu uwalniającego. Bez gorączki. Mocz: Ślad ery, dalej gb. Dodatkowo określa się CRP: 14 mg/l.
  Polityka: Oczekiwanie, ponowna ocena w przypadku wzrostu liczby skarg i w przeciwnym razie jutro za pośrednictwem własnego lekarza rodzinnego z ewentualnie. powtórzyć CRP.

• Wczesny wieczór: Objawy pozostają niezmienione, ulga w bólu nie pomaga. Prośba o pomoc to silniejsza ulga w bólu. Badanie fizykalne wykazuje giętkość brzucha, ból uciskowy w prawej dolnej części brzucha, ból uwalniania, ból uwalniania po przeciwnej stronie, a także podrażnienie lędźwiowo-lędźwiowo-lędźwiowo-lędźwi Brak gorączki (37,2). Dodatkowo określa się CRP: 80 mg/l. Ponieważ kobieta nie jest chora, a jej parametry poza tym są stabilne, lekarz rodzinny postanawia nie zgłaszać jej na ostry dyżur, ponieważ nie ma wskazań do operacji w trybie pilnym.

Polityka: Porada jutro prezentacja ER za pośrednictwem własnego lekarza rodzinnego. W przypadku wystąpienia objawów alarmowych proszona jest o ponowny kontakt z HAP lub zgłoszeniem pogotowia ratunkowego. Następnego dnia, po przyjęciu, okazuje się, że występuje perforowane zapalenie wyrostka robaczkowego z zapaleniem otrzewnej.

W przypadku lekarza rodzinnego nr 3 rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego było jasne. Nie nawiązano jednak kontaktu z dyżurującym chirurgiem. Z wcześniejszych doświadczeń wynikało, że lekarz dyżurny uważa, że chirurg nie chce przyjmować chorych pacjentów, którzy wieczorem nie mają gorączki.

Niedawny przegląd piśmiennictwa po badaniu PICO na temat wartości testu CRP u dzieci z podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego pokazuje, że:

Czułość niskiego CRP w zależności od wartości odcięcia (5-10 mg/L) waha się od 64,6% do 95,4% (ten ostatni odsetek należy do wybranej populacji, która przeszła operację wyrostka robaczkowego z wysokim prawdopodobieństwem a priori). Swoistość CRP w populacjach była bardzo niska (24,5% do 58,2%). Nie odnaleziono badania w oparciu o populację podstawowej opieki zdrowotnej; Obraz kliniczny zwykle ulega dalszej progresji u pacjentów skierowanych, tak że czas trwania choroby jest na ogół dłuższy niż u pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej. Gdy wykonano wiele pomiarów CRP w czasie, można było wykazać wzrost CRP wraz ze wzrostem czasu trwania objawów, a tym samym zwiększoną czułość. Zaobserwowano również wyższą wartość diagnostyczną w porównaniu np. z leukocytami. We wszystkich populacjach stwierdzono istotnie wyższą wartość CRP w przypadku powikłanych wyrostków robaczkowych w porównaniu z niepowikłanymi wyrostkami robaczkowymi.

Ogólnie rzecz biorąc, CRP nie było wystarczająco wiarygodne w wykluczaniu rozpoznania zapalenia wyrostka robaczkowego. Z tego, co widzimy, nie jest znane żadne badanie, które mogłoby wykazać, że CRP może przewidzieć skomplikowany przebieg.

Na wynos:

• CRP-POCT w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego nie jest zatwierdzony do podstawowej opieki zdrowotnej, więc nie określaj!
• Badania drugiego rzutu pokazują również, że czułość (i swoistość) niskiego CRP w diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego jest zbyt niska, aby zarówno wykluczyć, jak i wykazać zaburzenie.
• W przypadku pacjenta, który nie jest chory z podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego, skontaktuj się z dyżurnym chirurgiem i omów, kiedy pacjent może zostać zgłoszony na ostry dyżur; np. prezentacja następnego ranka na trzeźwo na ostrym dyżurze, wcześniej, gdy zachoruje. Dostarcz list polecający z wyprzedzeniem.

Powrót do przeglądu