Przypadki tętniaków
30-06-2022 -autorstwa Peeka Nieuwenhuisena – Komitetu Badawczego GP i Elke Koestering – Komitetu VIM
W pierwszym kwartale 2022 r. zgłoszono nam trzy raporty VIM dotyczące (braku) AAA. We wszystkich trzech raportach pacjent zmarł. Przykładem takiego trudnego przypadku jest mężczyzna z ostrym bólem pleców i promieniowaniem brzucha, który rozpoznaje objawy wcześniejszych problemów z kręgosłupem. Odpowiednie badania kontrolne i uciskowe bóle pleców prowadzą do błędnej diagnozy. Objawy tętniaka jamy brzusznej mogą być niespecyficzne, co może utrudniać jego rozpoznanie i interpretację.
Klasycznymi objawami AAAA są ostry, silny ból brzucha lub pleców z objawami wegetatywnymi, niestabilność ABCDE, w której pulsująca masa jest wyczuwalna palpacyjnie w badaniu palpacyjnym. W tej sytuacji tętniak pękł i dochodzi do bardzo ostrej sytuacji z wysoką śmiertelnością. Przed tym etapem tętniak może powodować objawy, które mogą być bardzo niespecyficzne i mogą występować sporadycznie. Ściana naczyń krwionośnych jest niestabilna, ale (jeszcze) nie pękła. Może to powodować dolegliwości, które mogą być wywołane na przykład wysiłkiem fizycznym. Następujące objawy i cechy mogą wskazywać na niestabilnego tętniaka:
- Ostry ból brzucha i (lub) pleców, nawet promieniujący do jednej lub obu nóg
- Objawy wegetatywne na początku bólu
- Nie można tego logicznie wytłumaczyć inną przyczyną, taką jak obszerny wywiad, ból pleców, znane problemy z brzuchem itp.
- Zwykle powyżej 65 roku życia
- Przerywany kurs
- W przypadku badania palpacyjnego jamy brzusznej: ból brzucha lub ból promieniujący do pleców, który może być wywołany uciskiem w miejscu tętniaka, z wyczuwalną (pulsującą) masą lub bez. Nawiasem mówiąc, prawidłowe wartości ABCDE i nieprawidłowe badanie jamy brzusznej nie wykluczają niestabilnego AAA.
Czynniki ryzyka
- Mężczyzn. Nawiasem mówiąc, kobiety mogą oczywiście również otrzymać (A)AAA, ale rzadziej mają objawową niestabilną fazę wstępną
- Wiek: prawie wszyscy pacjenci z (A)AAA mają 65 lat lub więcej
- Przebyte zdarzenia sercowo-naczyniowe, zwłaszcza przebyty zawał mięśnia sercowego lub objawy choroby tętnic obwodowych
- Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego: zwłaszcza palenie tytoniu i nadciśnienie tętnicze
- Opodatkowana historia rodzinna
- Znasz już tętniaka: wystąpienie zapadnięcia się w znanym tętniaku wskazuje na niestabilne tętniaka tętniaka, dopóki nie zostanie udowodnione, że jest inaczej.
Polityka
- Połączenie ostrego bólu brzucha i/lub pleców z objawami wegetatywnymi daje wynik triażu U1-ambu. Zwłaszcza w przypadku klasycznego AAAA jest to jedyna słuszna polityka.
- W przypadku niestabilnego AAA można znaleźć niechorego pacjenta bez nieprawidłowości w badaniu fizykalnym. Pacjenci z powyższymi objawami i wieloma czynnikami ryzyka, dla których nie znaleziono jednoznacznego alternatywnego wyjaśnienia, są podejrzani o niestabilne AAA i powinni zostać skierowani na SOR w celu dalszej analizy.
Powyższe brzmi prosto na papierze, ale w praktyce zwykle tak nie jest. Ważne jest, aby:
- Być czujnym na niespecyficzny kurs z dobrą kontrolą. Dokładnie pytaj o czynniki ryzyka. Mieć AAA w diagnostyce różnicowej i wyznaczyć ją w razie potrzeby.