Casussen aneurysma
30-06-2022 -door Peek Nieuwenhuisen – huisarts Onderzoekscommissie en Elke Koestering – VIM-commissie
In het eerste kwartaal van 2022 zijn er drie VIM-meldingen bij ons gemeld met betrekking tot (het missen van) een AAA. Bij alle drie deze meldingen is de patiënt overleden. Een voorbeeld van zo’n lastige casus is een man met acute pijn in zijn rug en uitstraling naar zijn buik, die de klachten herkent van eerdere rugklachten. Goede controles en drukpijn van de rug leiden tot een verkeerde diagnose. De symptomen van een aneurysma abdominalis kunnen aspecifiek zijn, waardoor het herkennen en duiden hiervan lastig kan zijn.
De klassieke symptomen van een AAAA zijn per acuut hevige scheurende buik- of rugpijn met vegetatieve verschijnselen, ABCDE-instabiliteit waarbij er bij palpatie een pulserende massa palpabel is. In deze situatie is het aneurysma geruptureerd en is er sprake van een zeer acute situatie met hoge mortaliteit. Vóór deze fase kan het aneurysma symptomen geven die heel aspecifiek kunnen zijn en die intermitterend kunnen optreden. De vaatwand is instabiel maar (nog) niet geruptureerd. Dit kan klachten geven die kunnen worden getriggerd door bijvoorbeeld fysieke inspanning. De volgende symptomen en kenmerken kunnen wijzen op een instabiel aneurysma:
- Acuut ontstane buik- en/of rugpijn al dan niet uitstralend naar een of beide benen
- Vegetatieve verschijnselen bij het ontstaan van de pijn
- Niet logischerwijs te verklaren door een andere oorzaak zoals uitvoerige voorgeschiedenis rugklachten, bekende buikproblematiek etc.
- Meestal ouder dan 65 jaar
- Intermitterend beloop
- Bij palpatie van de buik: buikpijn of naar de rug uitstralende pijn die opwekbaar is bij druk ter plaatse van het aneurysma al dan niet met palpabele (pulserende) massa. Overigens sluiten normale ABCDE-waarden en een niet afwijkend buikonderzoek een instabiel AAA niet uit.
Risicofactoren
- Mannen. Overigens kunnen vrouwen natuurlijk ook een (A)AAA krijgen maar hebben minder vaak een symptomatische instabiele voorfase
- Leeftijd: vrijwel alle patiënten met een (A)AAA zijn 65 jaar of ouder
- Eerdere cardiovasculaire events, m.n. eerdere hartinfarcten of uitingen van perifeer vaatlijden
- Cardiovasculaire risicofactoren: m.n. roken en hypertensie
- Belaste familieanamnese
- Reeds bekend met aneurysma: het optreden van een collaps bij een bekend aneurysma wijst op een instabiel AAA tot het tegendeel bewezen is.
Beleid
- De combinatie acute buik- en/of rugpijn en vegetatieve verschijnselen geeft als triage uitkomst U1-ambu. Zeker bij een klassiek AAAA is dit het enige juiste beleid.
- In geval van een instabiel AAA kan je een niet zieke patiënt aantreffen zonder afwijkingen bij lichamelijk onderzoek. Bij patiënten met bovengenoemde symptomen en meerdere risicofactoren én waarbij geen sluitende alternatieve verklaring wordt gevonden, worden verdacht van een instabiel AAA en dienen te worden verwezen naar de SEH voor nadere analyse.
Bovenstaande klinkt op papier eenvoudig, maar is dat in de praktijk meestal niet. Belangrijk is:
- Om alert te zijn op een aspecifiek beloop met goede controles. Vraag risicofactoren goed uit. Om AAA in de differentieel diagnose te hebben en zo nodig te benoemen.