Opis przypadku oderwania prowadzi do korekty NTS
18-01-2022 -Marry Witteman – kierownik sprawy Regionalnego Komitetu Śledczego
72-letni mężczyzna (spóźniony) dzwoni na posterunek przez linię alarmową około wpół do szóstej, późnym popołudniem. Mężczyzna wyszedł na kilka minut, ale odzyskał przytomność. Pielęgniarka przeprowadza triaż na linii i przeprowadza pierwszą selekcję. Dżentelmen mówi, że teraz znów czuje się dobrze. W związku z tym uzgadnia się, że pacjent zostanie wezwany z powrotem, a triaż zostanie przeprowadzony ponownie, aby linia alarmowa nie pozostała zajęta.
Nieco później pielęgniarka oddzwania do pacjenta, który w ciągu ostatniego tygodnia otrzymał chemioterapię. Mężczyzna znów czuje się dobrze i chce iść na spacer. Jest jeszcze jedna porada dotycząca triażu i samoopieki, a efektem końcowym jest siatka bezpieczeństwa. Ponadto ustalono, że pan skontaktuje się również z lekarzem prowadzącym szpitala.
O siódmej wieczorem dzwoni oddział ratunkowy LUMC i zgłasza zgon pacjenta.
Przy takim rozwoju sytuacji i telefonie z Szpitalnego Oddziału Ratunkowego pracownicy służby zdrowia są zwykle przerażeni. Czego nam brakowało i co się stało? Są to pytania, które mogą od razu zakorzenić się w głowach pracowników. Komitet śledczy zbadał tę sprawę w imieniu kierownictwa De LIMES. Takie śledztwo – w którym każdy moment kontaktu i każde spotkanie jest skrupulatnie odklejane – pomaga w dużym stopniu wyjaśnić kontekst zdarzenia. Czasami trzeba dojść do wniosku, że wyniki są nieuniknione. Przyczyną śmierci tego pacjenta była ostatecznie masywna zatorowość płucna. Niemniej jednak ten przypadek nadal dawał pole do uszczelnienia systemu.
Po pierwsze, chodzi o to, aby pacjenci, którzy dzwonią na linię alarmową, byli w systemie i nie oddzwaniali do nich ponownie. Metoda ta została już zaadaptowana w wyniku innego przypadku. Połączenia, które wydają się nie należeć do linii alarmowej, są teraz umieszczane z powrotem w kolejce. Nawiasem mówiąc, w tym przypadku zaistniały szczególne okoliczności, ponieważ pacjent i jego partnerka nie mieli przy sobie telefonu.
Skarga na wejście podczas triażu brzmiała “zapaść” lub wyrwanie. Nie zadawano pytań o to, co ją poprzedzało. W trakcie śledztwa członkowie komitetu śledczego zadawali pytanie, jak wyglądały przygotowania do gwałtu. Czy to było ostre? Co robił sir, kiedy to się stało? Dzięki odpowiedziom na te pytania może pojawić się więcej informacji na temat natury upadku. Czy NTS (Holenderski System Triage) mógłby zaoferować większe wsparcie w tym zakresie z triażem? Za pośrednictwem przewodniczącego komitetu punkt ten (Ostry początek) został przedłożony redakcji NTS. Poniżej odpowiedź redakcji:
Decyzja Kolegium Redakcyjnego:
W pytaniach pomocniczych [TC] dodaj “Ostry początek”: Co czułeś przed odejściem? Na jakie skargi miałeś przed wyjazdem?
Motywacja: Dzięki dokładniejszej ocenie przyczyny udaru, pielęgniarka dokonująca triażu staje się bardziej świadoma możliwego ciężkości udaru.
W wyniku tego przypadku NTS zostanie dostosowany. Komisja jest zadowolona, że ta zmiana sprawia, że praca jest bezpieczniejsza dla wszystkich pielęgniarek segregujących. Zostanie to zrealizowane wraz z nowym wydaniem NTS.
Powrót do przeglądu