Casusbeschrijving
01-02-2022 -door Lucia van Vliet en Yvonne Jansen – huisarts en triagist Regionale Onderzoekscommissie naar incidenten en calamiteiten
Een 61 jarige man belt op een zondagmorgen naar de post met de klacht dat hij sinds een dag last heeft van een brandend gevoel op de borst. De vrijdag ervoor had hij ook al een afspraak bij zijn eigen huisarts gemaakt, maar was niet verschenen omdat de klachten verminderden. De triagist komt uit op een U2 en overlegt met de regiearts waarna Omeprazol wordt voorgeschreven. De patiënt valt later op de bank in slaap. Toen zijn echtgenote hem wakker wilde maken voor het avondeten, trof ze hem koud en blauw aan. Mevrouw belde 112 maar bij aankomst van de ambulance constateerde de ambulancemedewerker dat meneer al enige tijd overleden was.
Lessen uit de casus
Pijn op de borst is en blijft een zeer moeilijk in te schatten klacht. We kennen allemaal de klassieke symptomen van een ACS (Acuut Coronair Syndroom): drukkende pijn op de borst, uitstraling, misselijkheid, klam. Echter: veel vaker zien we mensen met pijn op de borst, niet zo zeer drukkend, geen uitstraling en geen vegetatieve verschijnselen. Dan kun je niet alleen op de klacht varen maar heb je andere factoren nodig om een inschatting te maken van de kans op een ACS.
De aanloop
Patiënt had een afspraak bij de huisarts gemaakt de dag ervoor, maar was niet gekomen omdat de pijn weer was verdwenen. Bedenk dat dit een aanloop met instabiel AP kan zijn geweest. Tevens stond in de historie van de eigen huisarts de diagnose Maagklachten. Als triagist kan het een valkuil zijn om te varen op diagnoses uit het verleden.
Wat we verder uit deze casus kunnen leren?
De klachtenpresentatie kan zeer breed en vaag zijn. Besteed daarom voldoende aandacht aan de aanloop, de ernst, de prevalentie van HVZ en of er bevindingen zijn die actief een alternatieve diagnose ondersteunen.
- De ernst van de pijn: patiënt heeft niet geslapen. Het is dus forse pijn. Is dit meer passend bij hartklachten of bij dyspepsie?
- Vanwege het niet slapen is patiënt waarschijnlijk overeind gaan zitten: maagklachten zouden hiermee verminderen. Was patiënt bekend met maagklachten?
- Leeftijd van patiënt (in dit geval 62 jr): er is een hoge prevalentie voor HVZ.
- Hij beschrijft de pijn als brandend. Sommige soorten pijn (stekende pijn, pijn gelokaliseerd in een beperkt gebied, lokale drukpijn, pijn vastzittend aan de ademhaling en houdingsafhankelijke pijn) maakt een ACS minder waarschijnlijk. Echter brandende pijn wordt niet genoemd in dit rijtje. Brandende pijn sluit een ACS niet uit.
- Laat je niet op het verkeerde been zetten door een laconieke, gemakkelijk gerust te stellen patiënt. Luister naar je niet pluis gevoel. Als het verhaal voor jouw gevoel onduidelijk is of niet passend is in het geheel, overleg met de huisarts en laat de patiënt beoordelen.
– Thuisarts.nl noemt naast de klassieke symptomen ook dat er soms geen pijn is in of op de borst maar bijvoorbeeld alleen pijn in de armen, hals, kaak of rug.
– Klachten die vaker, maar niet exclusief voorkomen bij vrouwen, mensen met diabetes en oudere mensen:
0 Kortademig;
0 snelle ademhaling;
0 extreme moeheid;
0 duizeligheid;
0 onbestemd gevoel op de borst.
NTS gebruik
Na triage van de klacht, komt de triagist uit op een U2 – de patiënt had immers klachten van POB. Na onderzoek door de Onderzoekscommissie naar de gevoeligheid van het NTS is duidelijk geworden dat deze juist staat afgesteld. Bij twijfel over de urgentie bespreek je dit altijd met de regiearts. Het moet in de vraag duidelijk worden op welke urgentie je uitkomt en waarom je deze wil af- of opschalen. Schaal daarbij nooit meer dan 1 urgentie af! Belangrijk is dat je nooit zelf een diagnose aan de telefoon stelt, dus luisteren zonder oordeel en met open blik. Het oordeel is aan de huisarts.