Casusbeschrijving

18-01-2022 -

27-jarige vrouw met buikpijn rechter onderbuik en bewegingsdrang

door Jaap van Riet (huisarts) en Melisa Borg en Maureen van der Schinkel (aios)

De CRP-Point of care testing (POCT) maakt het verleidelijk om met een vingerprik inflammatoire aandoeningen aan te tonen of uit te sluiten. Zo werd bij een jonge vrouw met verdenking op een appendicitis gekozen voor een CRP bepaling; schijnveiligheid of juist(e) inschatting van ernst van ziekte?

De CRP-POCT is officieel alleen gevalideerd voor pneumonie en diverticulitis en niet bij het stellen van de diagnose appendicitis. Ook de NHG-standaard buikpijn bij kinderen beveelt het gebruik van een CRP meting niet aan. De valkuil van een CRP bepaling bij het vermoeden van een appendicitis wordt aan de hand van de volgende casus op onze huisartsenpost geïllustreerd.

Op zondagochtend meldt zich een 27-jarige vrouw met blanco voorgeschiedenis, die in de loop van de nacht van zaterdag op zondag last heeft gekregen van de buik. In totaal zijn er die zondag drie contacten tussen deze patiënt en de HAP.

1. Telefonisch contact: Pijn rechter onderbuik met uitstraling naar de rug en bewegingsdrang. Mevrouw is niet ziek, heeft geen koorts, is niet misselijk. De mictie en ontlasting zijn ongestoord. Paracetamol heeft geen verbetering gegeven.

Beleid: Paracetamol en Ibuprofen. Opnieuw contact en beoordeling op HAP indien dit niet helpt.

• Twee uur later op HAP: Mevrouw is niet ziek, wel pijnlijk. Pijn rechter onderbuik/rug. Mevrouw is nu misselijk, geen koorts en er is sprake van vervoerspijn. Lichamelijk onderzoek toont drukpijn rechteronderbuik/flank punctum maximum Mc Burney, geen loslaatpijn. Geen koorts. Urine: Spoortje ery’s, verder gb. Aanvullend wordt een CRP bepaald: 14 mg/l.
  Beleid: Expectatief, bij toename van de klachten herbeoordeling en anders morgen via eigen huisarts met evt. herhalen CRP.

• Begin van de avond: Klachten zijn onveranderd, pijnstilling helpt niet. De Hulpvraag is sterkere pijnstilling. Lichamelijk onderzoek toont een soepele buik, wel drukpijn rechter onderbuik, loslaatpijn, contralaterale loslaatpijn, tevens psoas prikkeling. Geen koorts (37.2). Aanvullend wordt een CRP bepaald: 80 mg/l. Omdat mevrouw niet ziek imponeert, bij verder stabiele parameters besluit de huisarts haar niet op de SEH te presenteren gezien er geen indicatie is voor een spoedoperatie.

Beleid: Advies morgen presentatie SEH via eigen huisarts. Bij alarmsymptomen wordt ze verzocht weer contact te zoeken met de HAP, dan wel presentatie SEH. De volgende dag bij opname blijkt is er sprake van een geperforeerde appendicitis met peritonitis.

Voor huisarts 3 was de diagnose appendicitis helder. Echter werd geen contact gezocht met de dienstdoende chirurg. Uit eerdere ervaringen was de mening van de dienstdoende huisarts dat de chirurg niet zieke patiënten die geen koorts hebben in de avond niet willen zien.

Uit een recent literatuuronderzoek na aanleiding van een PICO over de waarde van een CRP-bepaling bij kinderen met verdenking op appendicitis blijkt dat:

De sensitiviteit van een lage CRP afhankelijk van de afkapwaarde (5-10 mg/L) uiteenloopt van 64.6% tot 95.4% (laatste percentage behorend bij een geselecteerde populatie die allemaal een appendectomie hebben ondergaan met een hoge a priori kans). De specificiteit van het CRP in de populaties waren zeer laag (24,5% tot 58,2%). Er werd geen onderzoek gevonden gebaseerd op een eerstelijns populatie; het ziektebeeld heeft zich bij de verwezen patiënten meestal verder ontwikkeld waardoor de ziekteduur over het algemeen langer is dan bij patiënten in de eerste lijn. Wanneer er meerdere CRP metingen in de loop van de tijd werden gedaan kon een stijging van de CRP met toename van de symptoomduur aangetoond worden, en steeg daarom de sensitiviteit. Er werd ook een hogere diagnostische waarde ten opzichte van bijvoorbeeld leukocyten gezien. In alle populaties werd een significant hogere CRP waarde gevonden bij gecompliceerde appenditiden vergeleken met ongecompliceerde appenditiden.

Al met al was de CRP onvoldoende betrouwbaar in het uitsluiten van de diagnose appendicitis. Na ons inzien is er ook geen onderzoek bekend dat kon aantonen dat de CRP een gecompliceerde beloop kon voorspellen.

Leerpunten:

• CRP-POCT voor appendicitis niet gevalideerd voor de eerste lijn, dus niet bepalen!
• Ook uit tweedelijns onderzoek blijkt dat de sensitiviteit (en specificiteit) van een lage CRP voor diagnose appendicitis te laag is voor zowel het uitsluiten als het aantonen van de aandoening.
• Zoek bij een niet zieke patiënt met de verdenking appendicitis contact met de dienstdoend chirurg en overleg wanneer de patiënt op de SEH gepresenteerd kan worden; bv. presentatie de volgende ochtend nuchter op de SEH, eerder bij zieker worden. Geef alvast een verwijsbrief mee.

Terug naar overzicht