Casus medicatie controle
26-09-2023 -Dochter belt de HAP voor vader met gemetastaseerd darmcarcinoom (o.a. ook hartfalen, COPD en longcarcinoom in VG). Er is reeds een palliatief beleid ingezet bij deze patiënt door de eigen huisarts. Sinds een paar uur is vader onrustig geworden (in de loop van de avond). Wat plukkerig. Vader ligt al een tijdje aan de morfinepomp i.v.m. pijnen en algehele achteruitgang. Overdag een goede dag gehad maar in de avond langzaam verandering van het beeld. Thuiszorg nog geweest, er waren die middag geen bijzonderheden.
± 22.00/23.00 uur: Visite-arts gaat langs, goed aanspreekbare patiënt wel wat onrustig. Geen pijn. Werkdiagnose onrust bij morfine; i.v.m. gesloten apotheek rond dit tijdstip Haldol IM 5mg gegeven. Advies z.n. nogmaals als de onrust aanhoudt.
± 05.30 uur: 2de Visite-arts. In de vroege ochtend belt dochter weer de HAP, want prik heeft eigenlijk niet geholpen; de patiënt blijft onrustig en wil steeds zijn bed uit; niet geslapen; grijpt nu ook naar de buik; maar CAD loopt goed af; bijbolus morfine helpt ook niet. Deze arts geeft n.a.v. advies vorige arts 10mg Haldol.
± 08.15 uur: Eigen huisarts gebeld; gaat niet moet nu een arts komen zegt de familie. Bij aankomst zeer onrustige patiënt; wel aanspreekbaar maar verward; bedpapegaai kapot getrokken bij onrust; bijbolus morfine geen baat; was al door familie gedaan; abdomen soepel, grauwe pijnlijke man, rochelen, pols 150/min; hierop Midazolam SC geven, na een flinke dosis pas rustig. Hierop plan gestart voor palliatieve sedatie.
Er zou een reserve cassette Midazolam moeten liggen in de koelkast, omdat verwacht werd dat patiënt op korte termijn achteruit zou gaan en palliatieve sedatie nodig was. Op dat moment komt pas aan het licht dat patiënt geen Morfine in de pomp had maar Midazolam! Dit is dus die middag bij nieuwe cassette in doen gebeurd door de thuiszorg. De onrust bij patiënt werd dus veroorzaakt door pijn en zich niet meer goed kunnen uiten door de slaapmedicatie. Na het ontdekken van de medicatiefout heeft patiënt nog Flumezenil IV gekregen als antidotum. Patiënt werd hierop wakker maar nog wel onrustig. De juiste Morfine cassette pomp was ondertussen weer gestart i.v.m. de pijn. In de loop van de dag toch dyspneu en toename oncomfortabel zijn. Waarschijnlijk door hartfalen bij patiënt welke verergerd was door de moeilijke nacht met veel pijn. Patiënt is uiteindelijk overleden die avond. Wel rustig na eenmalig Midazolam rond 15.00 uur naast de Morfinepomp. Gezien dit gebeuren melding bij de inspectie gedaan. Alle betrokken partijen geïnformeerd.
Voor artsen leerpunt toch controle medicatie!! Bij deze patiënt had lijden bespaard kunnen blijven als de fout eerder ontdekt was bij deze patiënt. Ook advies/plan van de vorige huisarts niet zomaar overnemen.
Apotheek gaat stickers op etiketten duidelijker maken met kleurtjes. Is binnen een dag geregeld. Ook onder de apothekers is de casus besproken.
Thuiszorg gaat bij medicatie wisselpompen weer collega laten controleren (digitaal).
Voor mij als huisarts – mocht er Midazolamcassette achter de hand liggen, deze bv door familie in groente la laten leggen en niet bij de morfinecassette.
Terug naar overzicht