Casusbeschrijving Diabetes type 1
07-09-2022 -door Mathilda Boer – casemanager Regionale Onderzoekscommissie
Op een zaterdag belt de moeder van een 11-jarige patiënt met zorgen over aanhoudend braken sinds een dag. Ook de ORS houdt hij niet binnen. Zijn moeder geeft aan dat hij diepliggende ogen met kringen heeft. Hij is slap, houd niks binnen en braakt 2 x per uur. Hij heeft geen diarree en geen koorts. Zij had de dag ervoor ook lichte klachten van braken en diarree gehad. Haar hulpvraag is om iets te krijgen tegen het spugen. Triage vindt plaats en komt uit op een U2, echter wordt deze in overleg met de regiearts afgeschaald naar een U3 vanwege het stabiele beeld van de jongen. Na overleg met de regiearts over de vraag of een consult of medicatie passend is, wordt toch een consult aangeboden – gepland drie kwartier na het telefonisch contact.
Bij aankomst wordt de patiënt in de EHBO kamer geplaatst vanwege zijn instabiele toestand. Bij onderzoek door de huisarts was hij helder en alert, maar wel vermoeid. Zijn controles van bloeddruk en pols waren binnen de normaalwaarden en hij had geen koorts. Zijn slijmvliezen waren vochtig en zijn huidturgor was normaal. Het buikonderzoek was behalve lichte drukpijn in de maagstreek verder normaal. De huisarts komt na onderzoek uit op DD gastro enteritis. Hiervoor krijgt de patiënt Ondansetron en een vangnet: bij kleine beetjes gaan drinken, starten ORS, bij blijven braken ondanks Ondansetron contact opnemen bij waterdunne diarree, 300 ml ORS per keer.
Moeder belt zondagmorgen opnieuw. Zij geeft aan angstig te zijn vanwege de achteruitgang van haar zoon. Hij heeft vannacht niet geslapen, ziet grauw, is suf en kan niet op zichzelf staan. Vannacht heeft hij niet geslapen omdat hij dorst had. Zijn moeder merkt op dat hij een vreemde stem heeft en holle ogen. Tijdens het gesprek constateert zij zijn blauwe lippen, knieën en tenen. De triagist schakelt tijdens het gesprek de ambulance in voor een A1.
Achteraf bleek de patiënt een forse hyperglycemie bij type 1 diabetes de novo; op de SEH werd glucose 43 gemeten. Hij heeft een aantal dagen op de IC gelegen maar is inmiddels gelukkig goed hersteld.
Bovenstaande casus heeft geleid tot een aantal punten die we graag met u willen delen om zo herhaling te voorkomen:
- Afschalen is slechts toegestaan na overleg met de regie- of consultarts, onder inhoudelijke argumenten en niet meer dan één urgentiecode. In deze casus is dit gedeeltelijk goed doorlopen, echter merken we op dat het afschalen ook ernstige gevolgen kunnen hebben. Onze patiënt kwam als U3 binnen en is in de EHBO kamer geplaatst. Als dit niet was gebeurd, had de patiënt in de wachtkamer gezeten en hadden alle U2’s voorrang gekregen. Hierdoor zou een delay hebben kunnen ontstaan, wat in dit geval niet wenselijk was geweest. In principe is hij als een U2 beoordeeld (binnen het uur) dus had er niet afgeschaald hoeven worden. Met het afschalen is het risico vergroot dat de patiënt onnodig langer had moeten wachten. Wees je dus bewust van de gevolgen bij afschalen.
- Gezien het feit dat hij een verhoogd risico op dehydratie had gezien het veelvuldige braken had een concreter vangnet gegeven kunnen worden waarbij de moeder na 4 uur contact met de huisartsenpost opneemt om te melden hoe het gaat.
Standaarden of richtlijnen om dit incident te ondervangen bestaan helaas niet. Echter is er bij gastro enteritis meestal ook sprake van diarree. Zeker als het wat langer aanhoudt. De aandacht is snel getrokken bij kwetsbare doelgroepen zoals ouderen of kinderen tot 2 jaar, maar bij een ouder kind met aanhoudend braken klopt dit beeld niet met de epidemiologie die we vaak tegenkomen. Wees zodoende alert als er sprake is van aanhoudend braken zonder diarree en verbreed het onderzoek met een glucosemeting, neurologisch onderzoek en het uitvragen van mogelijke intoxicaties.
Terug naar overzicht