Borrelend en ratelend geluid bij bukken blijkt een pneumothorax
14-05-2019 -door A. de Koning
Terugkijkend passen de pijnklachten op de thorax en de lichte toename van benauwdheid bij de zeer lange en dunne (2 meter en 57 kg) jongen van 15 jaar uit deze klinische les natuurlijk goed bij een pneumothorax. De jongen is bekend met een autismespectrumstoornis en een immuunstoornis waarvoor hij maandelijks immunoglobulines krijgt. De moeder van de jongen, vermeldde aan de triagist dat zij bang was voor een klaplong en op basis van de informatie die de triagist opgeschreven had, dacht de arts vooraf aan het consult ook dat de kans op een pneumothorax zeker aanwezig was.
Door de informatie verkregen tijdens het consult en het lichamelijk onderzoek werd deze diagnose door de arts toch als niet waarschijnlijk bevonden en een afwachtend beleid ingezet. De klachten bleven in milde mate aanwezig en pas na een week of 6 zodanig ernstig dat de jongen met zijn moeder de eigen huisarts bezocht. Toen bleek er eenzijdig afwezig ademgeruis te zijn op basis van een grote pneumothorax. Er werd een drain geplaatst, en uiteindelijk heeft de jongen meerdere behandelingen/operaties moeten ondergaan omdat de long telkens niet aan bleef liggen.
Tijdens het bewuste consult, aan het eind van de avond, werd duidelijk de dat jongen aan één kant van zijn borstkas drie dagen wat pijn vastzittend aan de ademhaling had gehad, welke mogelijk ontstaan was na sporten. Ook was hij iets benauwder dan normaal, wat moeder niet verontrustte omdat zij dit kent van haar zoon, hij heeft regelmatig luchtweginfecties. In de middag was de pijn toegenomen en had hij een soort ratelend en borrelend geluid gehoord als hij voorover bukte welke ook te voelen was als je je hand erop legde.
Tijdens het consult in de avond waren de pijnklachten al weer een stuk gezakt en was het geluid ook niet meer op te wekken. Bij lichamelijk onderzoek was de saturatie 98%, de pols 98/min, er waren geen tekenen van kortademigheid. Over de longen werden er een symmetrische sonore percussie en normaal ademgeruis zonder bijgeluiden waargenomen. Het borrelend geluid was niet op te wekken en er was ook niets te voelen bij bukken. Over het hart werden geen afwijkingen gehoord.
De arts besprak dat ze ivm het normale lichamelijk onderzoek, afname van de klachten en het atypische verhaal van het geluid toch nu niet een hoge verdenking voor een pneumothorax had en vond een X-thorax op dat moment niet nodig. Zij gaf aan dat bij alarmsymptomen opnieuw contact gezocht moest worden en adviseerde naar de eigen huisarts te gaan als de klachten aanhielden.
De klachten hielden aan, maar waren de eerste weken weinig beperkend en voor moeder niet vreemd bij haar zoon. In de vakantie die volgde deed hij ook weinig, waardoor hij twee weken weinig inspande en ook niet zo merkte eventueel kortademig te zijn. Pas na 6 weken gaf de jongen aan dat het toch niet meer ging met zijn kortademigheid en daarop maakte moeder een afspraak bij de huisarts. Toen bleek hij dus een forse pneumothorax te hebben welke helaas moeizaam te behandelen bleek.
Leerpunten uit deze casus:
- Een ratelend en borrelend geluid bij bukken, eventueel voelbaar bij hand erop leggen, kan wijzen op een pneumothorax. Bij rondvragen onder een groep huisartsen, had niemand dit symptoom ooit gehoord in de praktijk of er over gelezen/gehoord tijdens de studie. De moeder van de jongen vertelde dat in het ziekenhuis de artsen dit fenomeen wel kenden. En bij een search op google.nl vind je meerdere patiënten die het geluid en gevoel beschrijven.
- Er zijn geen cijfers over bekend, maar misschien is het gewoon wijs om bij iedere jonge man die een habitus heeft als deze jongen en pijn vastzittend aan de ademhaling heeft, standaard een X-thorax te maken i.v.m. de hogere a priori kans. Misschien al helemaal bij een jongen met een autismespectrumstoornis die mogelijk moeilijker de ernst van pijn en benauwdheid kan aangeven.
- Een volstrekt normaal lichamelijk onderzoek sluit een pneumothorax niet uit.
- Vermindering van pijn en benauwdheid sluiten ook een pneumothorax niet uit.