Casus hoofdtrauma
23-01-2020 -Door Lucia van Vliet, huisarts onderzoekcommissie incidenten en calamiteiten
Niet lang geleden werd de onderzoekscommissie naar incidenten en calamiteiten geconfronteerd met een casus betreffende hoofdtrauma bij een dame op leeftijd. Deze dame overleed omdat niet op tijd de mogelijkheid van een subduraal hematoom werd onderkend. Er lijkt onduidelijkheid te zijn over de interpretatie van de standaard hoofdtrauma van het NHG. Wanneer moet iemand met een hoofdtrauma ingestuurd worden? Welke symptomen zijn op zichzelf voldoende of welke combinatie van factoren leidt tot insturen?
De NHG standaard maakt een indeling in:
- Hoofdtrauma met een sterk verhoogd risico op intra-cranieel letsel: Hiervan is sprake bij een verlaagd bewustzijn, een insult, vermoeden schedelbasisfractuur of hoog energetisch trauma(HET). Deze worden met spoed verwezen.
- Hoofdtrauma met een verhoogd risico op intracranieel letsel, bij leeftijd>16 jaar:
- aanhoudend braken, of
- stollingsafwijkingen of
- forse antero- of retrograde anmesie
- Deze symptomen afzonderlijk zijn voldoende om in te sturen of minimaal te overleggen met de neuroloog.
- een combinatie van 3 symptomen of meer, (ernstig ongevalsmechanisme, maar geen HET, leeftijd> 60 jaar, éénmaal braken, ernstige, niet herkenbare hoofdpijn, elk doorgemaakt bewustzijnsverlies, klinisch relevant uitwendig letsel, alcohol en/of drugsintoxicatie).
- Bij deze combinatie: insturen of overleggen met neuroloog.
Betreffende patiënte had geen stérk verhoogd risico, maar wel een verhóógd risico, namelijk: >60 jaar, meerdere malen gebraakt, niet herkenbare hoofdpijn en clopidogrel gebruik. Vanwege deze combinatie van symptomen had zij ingestuurd moeten worden. Zie verder: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-hoofdtrauma
Aanvullingen op NHG standaard:
- In de NHG standaard worden TAR’s (trombocyten aggregatieremmers) niet meegeteld als antistolling; m.a.w. zij zouden het risico op intracranieel letsel niet verhogen. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat het bloedingsrisico wel degelijk verhoogd lijkt te zijn door deze groep middelen (clopidogrel, acetyl salicylzuur). Adv: beschouw deze groep als antistolling.
- De richtlijn van de RAV en NVN zijn beide pro-actiever dan die van het NHG. Zij gaan uit van hogere percentages als a priori kans op intracranieel letsel. Dit leidt ertoe dat wanneer de patiënt na een hoofdtrauma 112 belt de kans groter is dat hij vervoerd wordt naar het ziekenhuis. Tevens is de kans groter dat hij een CT scan krijgt. De NVN noemt braken een major criterium(ongeacht hoe vaak), samen met enkele minor criteria leidt dit sneller tot een CT.
Leerpunten:
- Denkt meer in risico (op intracranieel letsel) dan in neurologische afwijkingen; die zijn er vaak (nog) niet.
- Neem de ongerustheid van de familie zeer serieus.
- Bij twijfel, combinatie van symptomen: overleg met neuroloog, ook in de nacht.