Lessen uit calamiteiten – Alarm bij een (nieuwe) souffle!?
28-03-2023 -door Wendy Damman en Jet Aartman (huisartsen)
Wij zagen tijdens de weekenddienst een 68- jarige vrouw, o.a. bekend met dissectie van de subclavia (conservatief behandeld), die zich presenteerde op de HAP met keelpijn, duizeligheid, algehele malaise, een met vlagen aanwezig branderig gevoel retrosternaal en frequente mictie sinds een week. Ze was bang voor een probleem met het hart.
Bij uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek waren er geen duidelijke alarmsymptomen of afwijkende bevindingen behoudens 4+ ery’s in de urine. Klachten werden geduid als duizeligheid eci / algehele malaise en waren niet cardiaal verdacht. De urine ging op dipslide en de eigen pantoprazol werd opgehoogd. Er werd een uitgebreid vangnet besproken.
De volgende dag was de dipslide positief. Patiënte bleek verslechterd met vermoeidheid en braken. Bij visite was het branderige gevoel achter het borstbeen nu continu en zij was meer gaan hoesten. Lichamelijk onderzoek was niet afwijkend behoudens een zachte apicale souffle graad II/VI. Er was sprake van verslechtering bij een nog onbehandelde UWI bij een patiënte met atypische, niet duidelijk cardiaal verdachte, klachten. Er werd gestart met furabid.
Bijna 24 uur later werd patiënte met spoed ingestuurd door de eigen huisarts ivm verdere verslechtering en een onmeetbare bloeddruk. Ze bleek een onderwandinfarct met papillairruptuur te hebben, waarvoor een spoed-klepoperatie en IC-opname volgden. Gelukkig is ze inmiddels herstellende.
In retrospect was de (nieuwe) souffle een aanwijzing naar deze diagnose.
In het calamiteitenonderzoek bleek dat de souffle nieuw was. De visitearts had de souffle als toevalsbevinding geduid en was niet nagegaan of de consultarts deze ook beschreef. De betrokken cardioloog gaf aan dat verslechtering in combinatie met een nieuwe souffle aanleiding geeft voor overleg/insturen. Ook de NHG standaard ACS beschrijft dat een nieuwe souffle past bij een ACS. De souffle ontstaat dan door een papillairspier-, ventrikelseptum-, of vrijewandruptuur (bron: acute boekje).
Diverse huisartsen werden gevraagd of zij hiermee bekend waren. Deze huisartsen gaven aan het lastig te vinden om te bepalen of een souffle nieuw is (ivm oa. kwaliteit van lichamelijk onderzoek en verschillende beoordelaars). Een souffle aan de apex komt veel vaker (dan bij ACS) voor als gevolg van mitralisklepinsufficiëntie. Dit is wel reden voor verder onderzoek maar niet in de ANW. Een souffle wordt daarom niet direct als alarmerend ervaren.
Wij hebben uit deze casus geleerd dat een cardiale souffle alarmerend kan zijn en dat het goed is om na te gaan of deze nieuw is. Wellicht dat dit een laatste aanwijzing kan zijn om op het goede spoor te komen bij een scala aan atypische klachten.