Casusbeschrijving wegraking leidt tot aanpassing NTS
18-01-2022 -door Marry Witteman – casemanager Regionale Onderzoekscommissie
Een 72 jarige man (laat) naar de post bellen via de spoedlijn rond half zes, aan het einde van de middag. Meneer ging enkele minuten ‘out’ maar was inmiddels weer bij kennis. Triagist vraagt patiënt aan de lijn en doet een 1e triage. Meneer zegt zich nu weer goed te voelen. Naar aanleiding hiervan wordt afgesproken dat de patiënt zo wordt teruggebeld en de triage opnieuw wordt gedaan zodat de spoedlijn niet bezet blijft.
Triagist belt wat later terug naar patiënt die in de afgelopen week chemokuren had gekregen. Meneer voelt zich weer goed en wil eigenlijk nog gaan wandelen. Er wordt opnieuw getrieerd en een zelfzorgadvies met vangnet is het eindresultaat. Daarnaast wordt afgesproken dat meneer ook nog even contact zoekt met de behandelend arts van het ziekenhuis.
Om zeven uur die avond belt de SEH van het LUMC en meldt het overlijden van deze patiënt.
Bij een dergelijke ontwikkeling en het telefoontje van de Spoed Eisende Hulp, slaat doorgaans de schrik toe bij zorgmedewerkers. Wat hebben we gemist en wat is er gebeurd? Dit zijn vragen die meteen in het hoofd van medewerkers kunnen gaan nestelen. De onderzoekscommissie heeft deze casus in opdracht van het management van De LIMES onderzocht. Een dergelijk onderzoek – waarbij elk contactmoment en elke afspraak minutieus wordt afgepeld – helpt om de context van een gebeurtenis voor een groot deel duidelijk te krijgen. Soms moet men concluderen dat uitkomsten onontkoombaar zijn. De doodsoorzaak van deze patiënt was uiteindelijk massale longembolieën. Desondanks gaf deze casus toch ruimte om iets aan te scherpen in het systeem.
Op de eerste plaats is het de bedoeling om patiënten die op de spoedlijn bellen, in het systeem te houden en niet opnieuw terug te bellen. Deze werkwijze werd naar aanleiding van een andere casus al eerder aangepast. Telefoontjes die niet op de spoedlijn blijken te horen, worden nu teruggezet in de wachtrij. Overigens waren er bij deze casus wel bijzondere omstandigheden omdat patiënt en zijn partner zelf geen telefoon bij zich hadden.
De ingangsklacht bij de triage was ‘collaps’ of wegraking. Er werden geen vragen gesteld over wat eraan voorafging. De leden van de onderzoekscommissie stelden tijdens het onderzoek de vraag hoe de aanloop naar de wegraking is geweest. Was deze acuut? Wat was meneer aan het doen toen het gebeurde? Met antwoorden op deze vragen zou er mogelijk meer informatie beschikbaar komen over de aard van de collaps. Zou het NTS (Nederlands Triage Systeem) daar meer ondersteuning in kunnen bieden bij de triage. Via de voorzitter van de commissie is dit punt (Acuut begin) voorgelegd aan de redactieraad van het NTS. Hieronder de reactie van de redactieraad:
Besluit van de redactieraad:
Bij de ondersteuningsvragen van het [TC] ‘Acuut begin’ toevoegen: Wat voelde u voordat u weg raakte? Welke klachten had u voordat u weg raakte?
Motivatie: Bij een uitgebreidere inschatting van de aanleiding van de wegraking wordt de triagist meer bewust van de mogelijke ernst van de wegraking.
Naar aanleiding van deze casus wordt het NTS aangepast. De commissie is blij dat deze aanpassing het werken voor alle triagisten veiliger maakt. Bij de nieuwe release van het NTS zal dit gerealiseerd zijn.
Terug naar overzicht